琴鹤堂易学
麻黄附子细辛汤中由麻黄、细辛、炮附子三味药组成，麻黄发汗解表，附子温里助阳，细辛温化寒饮，既助麻黄解表，又配合附子逐里之寒饮。本方具有助阳解表、温里寒饮之功效，组方严谨，众多医家对此独具慧眼，颇多发挥。
已故经方大师胡希恕先生曾用本方治疗一女性哮喘患者：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛、口干不思饮，背恶寒，但欲寐，晚上喘息胸闷，喉中痰鸣，吐少量白痰，便干，脉沉细，苔白根腻，变态反应检查对尘土、螨虫、花生、大豆等八种物质过敏，他医以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减服汤剂38剂不效。经胡老辨证为少阴表证夹饮，与麻黄附子细辛汤3剂(麻黄6g，细辛6g，炮附子6g)，诸症大减，又继续服药2月余，诸症消失，经追访3年未见复发。胡希恕先生率先提出少阴病当属表证的观点，是他通过长期学习《伤寒论》及临床体验而得出的结论。《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。”日人山田宗俊认为该条是辨别太阳表证与少阴表证的重要条文，他说：“所谓阴阳二字，指其人因有寒热虚实之殊，而言太阳、少阳、阳明皆属实热;少阴、太阴、厥阴皆属虚寒……其发于阳之始谓之太阳;发于阴之始谓之少阴。”所以，当机体出现发热恶寒者为在表的阳证，亦即太阳病，当机体出现不发热而恶寒者为在表的阴证，与太阳病相对应的理应是少阴病。清末伤寒名家陆渊雷认为：“麻黄附子细辛汤当用于正气虚弱，且有外感表证。”藤平建患感冒咳嗽久治不愈，用小青龙汤不效，后经仔细辨证是麻黄附子细辛汤证，用后不久即愈。已故北京名医岳美中先生在菏泽行医期间，曾治一中年男子，秋天遇风寒，全身发冷，恶寒较明显，诊其脉沉细，他医处方治之疗效不佳，经岳老用麻黄附子细辛汤半剂而效。卫生部中日友好医院冯世纶老师曾治一青年咳嗽2月，服中药数剂不效，诊时症见恶寒无汗，鼻塞头痛，咽干不思饮，切其脉弦，苔白润，冯老师诊为少阴夹饮之咳，用麻黄附子细辛汤仅服1剂而解。湖北中医学院王悟川老师认为：“少阴表证，所以脉沉者，因少阴阳虚，无力鼓动气血达表抗邪，故用温经扶阳达表散邪之麻黄附子细辛汤治之”。山西已故名老中医门纯德先生认为：“麻黄附子细辛汤为少阴表证。”他曾用麻黄附子细辛汤治愈1例感冒重症及1例小儿病毒性肺炎危症患儿。
从以上医家的精辟论述及临证心得，可以得知麻黄附子细辛汤当属少阴病无疑。笔者在冯世伦老师的指导下，曾用麻黄附子细辛汤治疗1例额窦炎患者，取得了较好的效果。患者患额窦炎3年，曾用中西医治疗效果不佳，近日感冒后额窦炎复发，头痛欲裂(前额部明显)，恶风寒，经常鼻流清涕，手足冷，不欲饮，脉沉细，辨证为少阴夹饮表证，用麻黄附子细辛汤加减治之：麻黄8g，炮附子10g，辽细辛6g，苍术15g，生苡仁15g，败酱草15g。服3剂后症状大减，又继服6剂，感冒及额窦炎复发次数明显减少。随后又根据症状不定期服用汤药数剂，现病情稳定。
现代医学研究认为麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化的作用，可灵活用于过敏性支气管炎、慢性支气管炎、脊髓空洞病，过敏性鼻炎、百日咳、无汗征、低血压、重症肌无力、疲劳综合征、心动过缓、坐骨神经痛、压痛等病，但须注意，辨证属外寒里饮者，凡证见发热或不发热、恶寒倦怠、脉沉细或浮紧等均有运用麻黄附子细辛汤的机会。《伤寒论》第128条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”主要是辨清为少阴病夹饮之外寒里饮证。麻黄附子细辛汤的临床运用不胜枚举，要想正确运用麻黄附子细辛汤方，最重要的是我们在认真学习研究《伤寒论》的同时，要在临床当中仔细去体验，方能使本方发挥应有的治疗效果。
《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳，少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰;苦非表里相兼治，少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证，亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减的面目全非，或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低，甚至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以其抛砖引玉。
方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人行瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初怀疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3―4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院15--30天，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36.8度，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。
《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦思睡等症状渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
2.病机推求法
《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机，即在尽可能详尽地审查病症，完整的占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于谴选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服用后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机，犹如盲子夜行。人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热更甚;其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅此1剂，诸恙霍然。
回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟而门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声明鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡!笔者因讶其异，曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记于此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!
1.少神或无神。2.喜卧懒言，四肢困乏无力，或踡卧恶寒，两足常冷。3.不耐劳烦，小劳则汗出。4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。5.语声低弱。6.唇色青淡或青黑。7.痛喜揉按。8.满口津液，不思茶水，间有渴者，即饮也只喜热饮。9.女子白带清淡而冷，不臭不黏。10．饮食减少，喜食辛辣煎炒极热之品，冷物全然不受。11．小便清长，大便通利。12．面白舌淡，即苔色黄也定多润滑。13．脉微或浮大而空。
扼要地说，突出在一个“神”字，凡是“起居、动静、言语、脉息、面色，一切无神”，即是阳气虚衰的阴证 。
麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论少阴篇》，为历代医家所重视并在实践中发展。该文列举了声哑并喉舌痛、耳聋、目盲、鼻塞及三叉神经痛等医案，指出因头面为诸阳之会，且清阳出上窍，若寒邪直中少阴或阳虚感寒，导致阳气凝滞不能升腾滋濡，七窍为之闭塞，则声嘶音哑，鼻塞耳鸣，目昏目暗；或头面部诸经脉阳滞寒凝，不通则痛，则头痛不休，咽喉舌痛。而麻黄附子细辛汤具有温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的作用，故对于阳虚感寒引起的头面部疾病有很好的疗效。男，60岁，症见咽喉舌体疼痛难止，声哑,伴低热，先西药消炎抗病毒治疗,病情未见好转,后转中医治疗，经服用中药清热利咽,声音嘶哑反加重，转我处求治。咽部及扁桃体暗红,无分泌物,舌质暗红,无口渴，二便皆正常，视其面色青晦,舌胖大滑润，苔薄腻, 脉沉细无力。此乃少阴虚寒之体，复感太阳风寒所致，邪气留恋肌表，阳气匮乏，无力振阳祛邪，故低热缠绵；当温阳散寒治之，乃以麻黄附子细辛汤：麻黄5 g，附片10 g（煨，先煎60 min)，细辛10 g，冷水煎服2剂。服完2剂后，疼痛缓解，继用2剂后转用温养脾肾之药而安。
按：《张氏医通》云:“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子嘎之，慎不可轻用寒凉之剂”。本病喉舌痛且喑哑难出，从部位看“少阴肾经，上行沿喉咙，挟于舌根两侧”寒邪凝滞少阴经脉，故咽喉舌俱疼而音哑声嘶，本当治寒以热，却用输液抗炎清热利咽等寒凉之品,更抑阳气，犯了虚虚实实之错。故取附子蒸腾阳气，麻黄、细辛发散寒邪，一鼓作气而逐寒外出，声哑得愈。女，48岁，自述十余天前因淋雨受寒感右侧头面部呈阵发性抽掣样疼痛，连及右上牙疼痛，牙龈不肿，日发数次，每次持续十余秒，痛止如常人，刷牙洗脸及进食可诱发，痛时刀割样灼痛，项强不能转侧，西医诊断为原发性三叉神经痛，服卡马西平等药效差。转投中医，屡与疏风清热之剂，亦效差。前来就诊时舌质淡嫩，苔白腻水滑，脉沉迟微细，询问知其平时小便多清，四肢欠温，精神欠佳，常鼻塞目眩,嗜睡多眠。此证属少阴阳虚，寒凝经脉，寒性凝滞,闭阻太阳经脉，治当温阳散寒，通络止痛。方用麻黄附子细辛汤加味：麻黄6 g，制附子10 g（先煎30 min），细辛6 g，全蝎10 g，蜈蚣1条，川芎10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。服药3剂后头面部痛明显减缓，继服3剂，诸症告愈。
按：本病人平时就有小便清，四肢欠温，此为阳虚之体，而医者考虑其痛如灼，多从风热入手，屡用疏风清热，更易损伤阳气。又复淋雨而受寒，而鼻塞、目眩足证寒邪凝滞、清窍失养、痛极入脑，正如明代医家赵献可所言“有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜用麻黄附子细辛汤”。方中细辛 “气清而不浊,故善降浊气而升清气, 所以治头痛如神（清?陈士铎《本草新编》）”，内助附子，外助麻黄，以温阳散寒，另有全蝎、蜈蚣剔络搜邪、当归活血止痛、白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛，川芎行血中之气、通行十二经，故疗效卓著。男，50岁。每逢寒冷季节，则鼻塞、鼻痒、鼻流清涕，久治不愈，甚则不闻香臭。近段时间发作尤甚，感冒不断，喷嚏连连，面色白，气短懒言，形寒肢冷，腰酸腿软，小便余沥，阳痿不举。舌淡苔白，脉沉细。此乃少阴阳虚，卫阳失固，藩篱失守，寒邪深入少阴，正虚不能鼓邪外透。《诸病源候论?鼻病诸候》亦云“其脏有冷，冷随气入于鼻，为鼻鼽”方用麻黄附子细辛汤加味：麻黄10 g，制附片15 g（先煎60 min），细辛6 g，白芷、苍耳子、辛夷各6 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，葱白3节，鲜生姜10 g 。4剂后，鼻流清涕、鼻痒、鼻塞感均好转，手足转温。遂按原方减附片为10 g，细辛为3 g，加用黄芪、熟地黄各15 g培本固元，续进6剂，后以补肾温阳剂调补，而鼻病及阳痿均治愈。按：《秘传证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属”。《灵枢》云“肺气通于鼻”，肺在窍为鼻，且鼻为督脉所过之所，肺肾阳虚寒凝，在上则肺窍不利，鼻塞流涕，在下则会阴二窍不通，小便余沥，阳痿不举。故以附子、杜仲、菟丝子温通肾阳、填补肾精，麻黄、细辛、白芷、苍耳子、辛夷、葱白宣肺散寒、通窍启闭。女，42岁。因双耳听力障碍2周由他人推荐而来，云洗澡时突然没有热水，坚持洗完后，又用冷水洗衣服，当天下午就出现了鼻塞、流涕、耳鸣，自服生姜煮红糖水后，鼻塞好转，但仍耳鸣，后出现听力减退，在五官科治疗无好转，又服用利肝胆通窍中药，反渐渐声音都听不见了。就诊时，精神差，身体微有疼痛，恶寒。舌淡苔薄白，舌下静脉青紫，脉沉紧。此为寒邪直中太少两经，给予温肾宣肺法，麻黄附子细辛汤加味：麻黄10 g，制附片30 g（先煎2 h，细辛15 g，鲜生姜30 g。两剂后，但见汗出，自觉耳闭如有物堵的感觉好转，头部轻松，又继续服用5剂后，感到听力明显好转，转用附子理中汤调节而愈。
按：肾开窍于耳，如寒邪太重，直中太少两经，肾中阳气为之闭阻，导致寒凝窍闭，肾气不能上通于耳，出现失聪。病人曾用生姜驱寒，仅有小效，故此寒邪非大剂姜附细辛不能除，故用重剂生姜辅助细辛麻黄以驱寒邪，更有附子温阳以推波助澜，达到治疗效果。 男，45岁，自诉感冒后又不慎落水，时值寒冬，出水后虽服红糖姜水，仍感寒冷彻骨，几天后出现视力模糊，急忙到眼科检查，双眼及眼底未见异常，住院查头颅CT也没有问题，治疗期间配合服用补肾填精类中药，视力越来越差，自觉有黑斑遮住视线。来诊时，精神不振，面色青白相间，舌淡润苔白腻，脉沉细紧，此寒邪直中少阴，阳气郁遏，阴翳乃成。给予麻黄附子细辛汤加味:麻黄15 g，制附片30g（先煎2 h），细辛15 g，鲜生姜60 g。两剂后，汗出，自觉光感增强，再连服6剂后，视力明显恢复。按：肾藏五脏六腑之精，而皆上注于目而为之精。肾气为寒邪闭阻，五脏六腑之精不能上注于目，则目暗目盲。用附子“益火之源，以消阴翳（《素问?至真要大论》王冰注）”，更得麻黄细辛之助，消阴通窍，且大寒用以重剂，故疗效显著。总结：头面为诸阳之会。《内经》云“清阳出上窍”。若寒邪直中少阴或阳虚感寒，导致阳气凝滞不能升腾滋濡，七窍为之闭塞，则声嘶音哑，鼻塞耳鸣，目昏目暗；或头面部诸经脉阳滞寒凝，不通则痛，则头痛不休，舌咽喉痛。一闭塞一疼痛，为头面部症状的两个显著特点，同时往往伴随全身其他症状一起出现，如畏寒、肢冷、舌质淡嫩，苔白腻或水滑，脉沉迟微细或紧等，稍加细察，不难诊治。因感受寒厉之邪，突然失音，咽喉剧痛，吞咽不利者，多称为急喉痹。本证与风热急喉痹相似，所不同者在于，患者形寒脉紧，舌淡苔白，口中和，小便清长，大便不实或溏。处方如下：
麻黄6g，炮附子9g，北细辛5g，人参叶9g，生姜9g，水煎温服。服时逐口慢呷，常收奇效。
按：方中人参叶，苦、甘而寒。入肺、胃经。《纲目拾遗》谓其“补中带表”。对各种失音均有明显疗效。笔者用上方治愈多例风寒失音病人。一般而言，对阳虚而风寒重者效果更佳。
中医古籍中在介绍头痛一证时，有言风邪入脑者。如《寿世保元》（明·龚廷贤）就有风入脑髓之说。据笔者临床观察，这类头痛患者，常以后脑为甚。有时连及巅顶，痛较剧烈。常因外感风邪，或因劳倦而发作。多呈慢性经过，且反复难愈为其特征。与现代医学之神经性头痛（如枕神经痛）比较接近。发作时常有疲乏，烦躁呻吟，出冷汗，恶寒，面色苍白，以手抱头，或用毛巾包札。有的还有周期性发作，普通药物常难以奏效。处方如下：
麻黄9g，细辛5g，炮附子15g，制川乌10g，制草乌10g，制南星10g，川芎10g，全蝎5g，老葱头5个（或葱白代之），水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人，可加麝香0.1g吞服。
按：上方依法制成散剂久服，可作巩固治疗。高血压病人上方慎用。
民间又称马上风、房内风。是一种因性行为引起的以腹痛为主证的急性疾病。一般医籍，包括《中国医学大辞典》均未见记载。目前尚未有统一病名。名老中医冷方南先生在一篇医话里称之为伤寒“两感”症。并介绍了四个病例。此病因在房事时感受风寒，邪气直中少、厥两阴经脉而致病，男女均有。临床表现为：突发性下腹部痉挛性剧痛，下腹部坚急拒按，形寒肢厥。或伴有发热。面色晦黯或苍白。严重者全身颤憟，口唇指甲青紫。脉多弦急或沉紧。舌苔淡白或紫暗。因为此病危急凶险，常被作为急腹症处理。冷方南先生介绍的四例中，除了一例及时就诊外，有两例被误诊为急腹症；一例误诊为尿路感染。此病在诊断上，他强调除了要特别注意发病史外，还重点指出，有无阴中内抽感，这对此病的确诊十分重要。他同时指出，除了房事，手淫也同样可以发生此证，所介绍的四例中就有此一例、笔者在多年的临证中也经治过一些色寒证病者。今列举两例如下。午夜突然腹部剧痛，自服成药无效，清晨而请出诊。病者恶寒，下腹挛急疼痛拒按。自觉阴茎酸楚，并向腹部引痛。肠鸣减弱，但无腹泻、呕吐，小便较短赤，但不热痛。阑尾区也未找出压痛点。脉弦紧。舌淡白。因未发现急腹症特征，余沉思片刻，告予先肌注罗痛定止痛后再作观察。病人不同意，并摒退围观的亲属。然后对吾耳语曰：病起昨夜房事之后，非为它故，愿以中药求治。余始恍然而悟。对曰：可也。遂拟处方如下：麻黄9g， 炮黑附15g， 北细辛5g， 川楝9g， 桂枝尖15g， 葱白15g， 急煎服。另用葱白一斤，分成两半。轮换加酒炒热，熨下腹部，凉即易之。并嘱忌进生冷食品，注意保暖。并饮热粥辅之。至是日中午，痛即缓解，再剂而愈。
按：本例病人为余临证以来所见首例色寒证病者。因对病史了解不详，险致误治。据笔者老师介绍，本病并非绝无仅有，因误治致死者亦有之。惜历来方书及现行教材未见记述。
深秋之夜，凌晨约2点，与笔者同住一栋宿舍之李某，突叩门请出诊。云其妻突患腹痛甚剧，经服药不见好转。患者面色苍白，神疲倦卧，全身颤憟，下腹部坚急、疼痛，四肢逆冷。无呕吐及腹泻。脉弦紧。舌淡苔白。问其阴中是否抽痛，曰：然。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之后，证实无误后，乃处下方：
麻黄9g， 炮附子15g， 辽细辛5g， 炒小茴9g， 桂枝15g， 生姜15g， 葱白15g， 因患者自己开有中药店，嘱其急急取药煎服。并嘱注意休息和保暖，忌食生冷食物。至当日上午痛止，两剂而愈。
按：本证的治疗，在民间也有些土方法，但疗效难以确定。中药的治疗，原则上以温经散寒为主。但应坚持辨证论治的原则进行加减。如厥阴寒盛，阴冷囊缩，青筋显露者，应加吴朱萸、炒小茴。胀急者加台乌、香附。小便短赤者，可加木通、橘核。外寒内实，舌苔黄而便秘，有阳明腑证者加大黄，也即大黄附子汤之意。再则，凡遇此证，加入桂枝、葱白、生姜以通阳透表，都是适宜的。
据有关文献记载，其表现为：“目黄，胁痛，上肢内侧后缘疼痛，发冷，手掌热而痛。”笔者曾治疗一例男性56岁病人，因左上肢疼痛三月余求治。患者痛处在左侧乳头周围及腋下极泉穴，沿左手内侧缘至手小指及无名指处疼痛。基本符合手少阴心经的走向。患者自觉经脉所经过处有肿胀发热麻木感，痛时伴有胸闷心烦，患肢抬高时则疼痛稍可减轻，多方治疗未愈。患者除偶有胸闷外，素来自觉身体壮健。脉沉紧，舌苔稍黄腻。心电图检查报告为心肌劳损。处方如下：麻黄9g，炮附子12g，北细辛5g，琥珀6g，苦参6g，血竭3g 研冲），五剂。
服完上方，病况明显减轻。连服十五剂，疼痛基本告愈。
按：现代医学也介绍过，典型的心绞痛病人，疼痛可从心前区放射至左上肢内侧，直至无名指及小指末端。这与左侧手少阴心经的循行部位基本相符。笔者认为这应该属于一种经络现象。笔者用兰友明医师经验方麻黄附子细辛酊治疗冻疮50例，疗效颇好，现介绍如下。
药物与用法 麻黄、附子、细辛各25g，大黄、生姜各20g，桂枝10g，60％酒精500ml。将上药研碎后兑入酒精内密闭浸泡10天，去渣取液备用。治疗时用棉签蘸药液，破溃者涂在患部周围，溃疡面按外科溃疡处理，涂擦患处，每天2次，每次擦药5分钟。经此法治疗50例，治愈48例，好转2例。
病案举例 张某，女，20岁，农民，1990年12月20日就诊。患手足冻疮10年，每年冬寒复发，至春暖方愈。迭经中西药治疗未根治。今冬又发病，手指背、足趾焮肿，瘙痒，锥样痛已20天。患处可见蚕豆大小紫黯斑，但未溃破，诊为冻疮。用麻黄附子细辛酊，外擦患处，每天2次，每次擦药约5分钟，用药3天后，肿痛消，续用1周，瘙痒止而获愈。随访2年，未再复发。
麻黄附子细辛汤源自《伤寒论》，总方温少阴之经，发太阳之汗，具有双解之意，故可助阳解表，扶正祛邪。虽用药仅3味却配伍精当，功专效宏。随着现代生活节奏加快及空调等现代产品的应用，临证发现大多患者属于阳气亏虚于内，外寒乘虚而入致病，而麻黄附子细辛汤温振阳气之功专，应用范围越来越广泛，目前内外妇儿五官科的多种病证均有报道，远远超出原方的适应症。
案1:某女，62岁，有系统性红斑狼疮病史，因服用免疫抑制剂出现腰部带状疱疹连及整个腰围，剧痛难忍，局部溃烂，应用各种止痛药物及治疗方法都不缓解，欲放弃治疗，经人介绍就诊。症见串腰火丹，疼痛剧烈，痛苦表情，皮肤溃烂，口干口苦不欲饮，背寒如冰，怕冷明显，舌淡暗体胖大，苔水滑，脉沉细。方选麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加半枝莲: 附子 30g，细辛6g，麻黄8g，姜半夏15g，柴胡20g，生姜30g，黄芩12g，大枣20g，炙甘草6g，半枝莲15g。1周后二诊疼痛明显缓解，调方至附子80g、细辛10g、麻黄12g，2周后疼痛基本缓解。一直随诊3个月，背寒、怕冷等其余症状亦明显缓解。
按语:现代医学认为，带状疱疹是由疱疹病毒感染引起的一种急性疱疹样皮肤病，可发生于任何部位，以腰腹部最为常见。其多发于久病体虚之人或老年人，抵抗力下降，尤其是本案患者服用免疫抑制剂之后正气不足者。中医又称之为“缠腰火丹”，多由湿热内蕴、郁结化火化毒、阻滞气机、流窜经脉而发。但本案患者疱疹伴背寒如冰，平素怕冷明显，舌淡体胖大、苔水滑、脉沉细等一派脾肾阳虚之象，发病部位虽多样却在肌表，考虑脾肾阳虚，寒湿蕴表，故以麻黄附子细辛汤温阳解表。而患者出现口苦口干，考虑太阳病不解而转入少阳，故合小柴胡汤。另外，本案中附子与姜半夏同用，用药半月余未出现明显毒副作用。附子与半夏是中药配伍禁忌，但临床二者配伍应用古来有之。附子、半夏相伍，最早见于《金匮要略》，其所列附子粳米汤乃张仲景为治疗寒邪内阻、阴寒湿浊上犯证而设。实验研究表明，炮制与久煎能降低二者的毒性，原因是主要毒性物质双酯型二萜生物碱炮制与久煎后水解，而两药生品配伍会促使双酯型二萜生物碱浓度增加。急性毒性实验表明，姜半夏、制附子的混合煎剂比制附子单煎剂的强心降压作用要弱。因此，附子半夏配伍使用时除强调适应证外，应注意确认两药的炮制情况，并先煎附子以减毒。临床运用中发现，只要抓住适当病机，煎煮方法得当，附子与半夏配伍能大大提高疗效且安全度较高。
案2:邢某，男，65岁，糖尿病肾病，规律血液透析，每周3次。长期便秘4～5d一行且质干，平素怕冷，四肢不温，倦怠乏力，多寐，腹痛隐隐，舌淡体胖大有齿痕，苔白润，脉沉细。方选麻黄附子细辛汤加生白术、干姜、当归、厚朴:附子30g，麻黄6g，细辛6g，生白术60g，干姜30g，当归20g，厚朴15g。1周后二诊:大便2d一行，乏力明显好转，用药调整加量至附子60g，麻黄6g，细辛10g。继续温肾健脾2个月后，大便基本1～2d一行，质不干，腹痛缓解，怕冷减轻。
按语:便秘是血液透析患者的常见并发症，长时间便秘不仅影响患者生活质量，还会诱发血压异常、心功能紊乱等并发症。而有研究认为，血液透析治疗慢性肾脏病5期患者中证证候特征为脾肾阳虚，而本案患者慢性病史，长期血液透析存在便秘，伴四肢不温、背寒怕冷、舌淡胖大有齿痕等脾肾阳虚之象，考虑肾病日久，肾阳虚衰而致脾阳虚衰，脾不散津导致肠道失于浸润，表现为大便干结。而背寒怕冷、乏力、欲寐均为麻黄附子细辛汤辨证要点，故以麻黄附子细辛汤合干姜温少阴之阳，散寒止痛，且干姜可中和附子之毒性;加用白术、厚朴、茯苓等健脾化湿，当归滋阴补血润肠，获效后逐渐增加温阳之力，直至排便正常。
案3:某女，56岁，腰椎间盘突出病史3年，反复腰痛，每因阴雨天气或受凉后复发，伴双下肢发凉，周身怕冷，舌暗苔白，脉沉细，辨证属少阴中病、寒湿凝滞不通，当以温阳散寒、除湿通络。方选麻黄附子细辛汤和四藤一仙汤加减:附子(先煎)15g，麻黄6g，细辛5g，鸡血藤30g，络石藤15g，钩藤15g，海风藤20g，威灵仙20g，生姜10g，7剂水煎服。1周后二诊时腰痛明显缓解，可自由活动，根据效不更方原则，上方中附子加量至30g，细辛调至10g，共用药14剂患者腰痛基本缓解，活动如常。
按语:腰为肾之府，本案腰痛遇冷加重，伴双下肢发凉，平素怕冷;舌暗苔白，脉沉细，辨证属少阴中病、肾阳亏虚、不能卫外，每遇外感或寒湿复发，外寒乘虚而入，而致寒湿凝滞、不通则痛。麻黄附子细辛汤中麻黄辛温解表，温散郁于表的寒邪，附子、细辛温少阴之阳，且麻黄解表散寒止痛，附子助阳镇痛，细辛温经散寒止痛，三药合用温阳止痛。祝谌予的四藤一仙方药性平和，可作为风寒湿痹疼痛的基本方，全方可疏通经络、养血活血、解痉止痛，配合附子、细辛等温阳之品，对四肢冷痛、遇寒加重之痹症疗效尤佳。
案4:王某，男，56岁，糖尿病肾病20余年，近2年来反复水肿加重1周，周身可凹性水肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，舌淡苔薄白，脉沉。方选麻黄附子细辛汤合五苓散加坤草、水蛭等:附子30g，麻黄8g，细辛8g，茯苓30g，白芍20g，生姜30g，生白术60g，益母草30g，烫水蛭10g，服用1周水肿消失。
按语:中医认为糖尿病的发生与肺、脾、肾功能失调有密切关系。本例糖尿病久治不愈发生肾脏病变，是由于肾阳虚衰，蒸化无力，水湿凝聚不化，引起全身浮肿，用麻附辛等温阳助阳之品，鼓动阳气，化气行水，正所谓“阳气下照，阴霾四散”，水肿得消，加用五苓散既发汗又利小便，使外窍利而下窍通，可利水行湿消肿，坤草、水蛭可活血利水，总方以温阳利水效果明显，服用1周后水肿基本消退，体质量下降3kg。附子、细辛乃大辛大热之品，有人拘泥于有毒而不敢用或用量较小，往往不能获效或获效甚微。经方用药附子多为1枚。据考证，生附子1枚多20～30g左右，制附子的用量可适当增加。笔者临床多用30g以上，最大用量到80g。对于细辛的用量，汉代的一两合现代的15.625g，张仲景原方细辛剂量少则二两，多则三两，分别合今之30～45g左右，经验用药至10g左右。同时附子煎法很重要，一定要先煎30～60min，可加适量生姜或干姜来缓和毒性。
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